Terapia de reposição hormonal: como funciona, riscos e para quem é indicada

Poucos temas em menopausa geram tanta dúvida e tanto medo ao mesmo tempo quanto a terapia de reposição hormonal. Uma busca rápida traz tanto "salvou minha vida" quanto "causa câncer" — e raramente alguém explica os números reais por trás de cada afirmação.

Este texto não substitui orientação médica. Ele resume o Position Statement 2022 da NAMS (North American Menopause Society) e diretrizes da FEBRASGO, com cada afirmação atribuída à fonte.

Como é feita a terapia de reposição hormonal?

A terapia hormonal repõe estrogênio, isoladamente ou combinado com progesterona/progestagênio. A combinação com progestagênio é necessária em mulheres com útero íntegro, porque o estrogênio sozinho aumenta o risco de câncer de endométrio — o progestagênio protege contra isso.[1]

Pode ser administrada por via oral, adesivo transdérmico, gel, spray ou anel vaginal. Não há diferença relevante de eficácia entre a via oral e a transdérmica para alívio dos sintomas vasomotores (calorões e suores noturnos), mas a via transdérmica evita a passagem pelo fígado, e dados observacionais sugerem menor risco de trombose venosa por essa via — ainda sem confirmação de estudos clínicos randomizados comparando diretamente as duas vias.[1]

O conceito de "janela de oportunidade"

Este é o ponto central de toda a diretriz: a relação risco-benefício muda de acordo com quando a terapia começa. Para mulheres saudáveis com menos de 60 anos ou com até 10 anos desde a última menstruação, a relação risco-benefício é favorável para tratar sintomas vasomotores incômodos e prevenir perda óssea. Depois desse período — mais de 10 anos de menopausa ou idade acima de 60 anos — os riscos absolutos de doença coronariana, AVC, trombose venosa e demência aumentam, tornando a relação risco-benefício menos favorável.[1]

Quais são os riscos reais da terapia hormonal?

Aqui é onde a maioria das fontes generalistas falha: fala em "risco de câncer" sem dizer o tamanho real desse risco. Os números abaixo vêm diretamente do estudo WHI (Women's Health Initiative), a maior pesquisa randomizada já feita sobre o tema, e da Diretriz NAMS 2022.[1] Para câncer de mama, o risco atribuível com a combinação estrogênio + progestagênio é de menos de um caso adicional por 1.000 mulheres por ano de uso — um risco descrito pela NAMS como semelhante ao de tomar uma taça de vinho por dia, e menor que o risco associado à obesidade ou à baixa atividade física; com estrogênio isoladamente (sem progestagênio, indicado só para mulheres sem útero), o risco não aumenta de forma perceptível no curto prazo, e pode até ser reduzido. Para câncer de endométrio, o estrogênio sem progestagênio aumenta esse risco em mulheres com útero íntegro — por isso a combinação com progestagênio é indicada, e reduz esse risco a um nível semelhante ao de mulheres não tratadas. Para trombose venosa (TVE), o risco é aumentado com a terapia oral, e a via transdérmica parece ter menor risco em estudos observacionais. E para AVC, não há risco aumentado significativo em mulheres com menos de 60 anos que iniciam a terapia dentro da janela de oportunidade, segundo a análise do WHI.

Todos esses eventos são classificados como raros — a própria NAMS define "raro" como menos de 10 casos adicionais a cada 10.000 mulheres por ano de uso.[1]

Quais os benefícios comprovados?

A terapia hormonal continua sendo o tratamento mais eficaz para os sintomas vasomotores (calorões e suores noturnos) e para a síndrome geniturinária da menopausa (secura vaginal, dor durante a relação, sintomas urinários). Também está comprovado que previne perda óssea e reduz risco de fratura em mulheres na pós-menopausa.[1]

Contraindicações

Segundo a NAMS, são contraindicações para a terapia hormonal oral e transdérmica: sangramento vaginal inexplicado, doença hepática, câncer prévio sensível a estrogênio (incluindo câncer de mama), doença coronariana prévia, AVC, infarto ou trombose venosa prévios, ou histórico pessoal ou familiar de alto risco para doença tromboembólica.[1]

Sobre HPV: essa é uma dúvida comum, mas o HPV (papilomavírus humano) não aparece como contraindicação em nenhuma das fontes consultadas para este artigo — são condições sem relação fisiológica direta. HPV é uma infecção viral; a terapia hormonal atua sobre os hormônios sexuais. Se você tem HPV e dúvidas sobre iniciar terapia hormonal, a conversa é com sua médica ou médico, levando em conta seu quadro clínico completo, não o HPV isoladamente.

Quem tem câncer de mama pode fazer terapia hormonal?

Em geral, segundo a NAMS, a terapia hormonal sistêmica não costuma ser indicada para sobreviventes de câncer de mama. Em casos de sintomas graves sem resposta a alternativas não hormonais, a decisão pode ser considerada em conjunto com o oncologista, após esclarecimento completo sobre riscos e benefícios. Para sintomas genitourinários especificamente, o estrogênio vaginal em dose baixa é uma opção com absorção sistêmica mínima, também discutida com o oncologista.[1]

Qual é o melhor método de reposição hormonal?

Não existe "o melhor método" universal — a escolha depende de idade, tempo desde a menopausa, presença de útero, fatores de risco individuais (histórico de trombose, doença cardiovascular, câncer) e preferência pessoal quanto à via de administração. A decisão é compartilhada entre você e quem te acompanha clinicamente, com reavaliação periódica.

Fontes

[1] The 2022 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society. Menopause, Vol. 29, No. 7, 2022. Disponível em: journals.lww.com/menopausejournal

[2] Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Diretriz Brasileira sobre a Saúde Cardiovascular no Climatério e na Menopausa – 2024. Disponível em: ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC11341215